Domov / Paket Vrhunski športnik / Pristopna izjava

Paket Vrhunski športnik

Spoštovani,

v veselje nam je, ker ste se odločili za sklenitev nadstandardnega zdravstvenega zavarovanja VRHUNSKI ŠPORTNIK. Na podlagi oddane e-pristopne izjave boste v podpis prejeli polico in položnico za plačilo premije. Za pravno formalno veljavnost zavarovalnega paketa je pomembno, da nam vrnete podpisan izvod police.

Čas za oddajo prijave je do 16. aprila 2012.

Za dodatne informacije nas lahko pokličete po telefonu 05 / 66 43 210.
 

Pristopna izjava


Z izpolnitvijo e-prijavnice izjavljam, da želim v skladu s Splošnimi pogoji prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja in Posebnimi pogoji zdravstvenih zavarovanj, za obdobje od 1. 4. 2012 do 31. 3. 2014 skleniti izbrani paket nadstandardnega zavarovanja VRHUNSKI ŠPORTNIK.

  LETNE ZAVAROVALNE VSOTE
VRSTA ZAVARAROVANJA MALI PAKET SREDNJI PAKET VELIKI PAKET
C01 - Samoplačniške storitve v specialističnih ambulantah
(fizioterapevtske storitve)		 2.500
(500)		 4.000
(800)		 5.000
(1.000)
B08 - Nadstandardna nastanitev 400 500 500
B05 - Zavarovanje zdravil 220 500 500
B04 - Ortopedski pripomočki - 750 750
Letna cena paketa Vrhunski Športnik brez sofinanciranja OKS* 189,07 316,64 376,10

* V preglednici je prikazana polna cena paketa za eno leto, ki pa je lahko za športnika NIŽJA, v primeru, da mu del premije (75%) poravna OKS. Cena vključuje 6,5 % davek od prometa zavarovalnih poslov. Vsi zneski so v EUR. Več informacij športniki poiščejo pri predstavniku OKS, pišejo lahko tudi na nina.jovan@olympic.si.


Želim skleniti zavarovanje VRHUNSKI ŠPORTNIK (izberite paket):

MALI PAKET SREDNJI PAKET VELIKI PAKET

Premijo želim poravnati:

v enkratnem znesku v dveh obrokih premijo bo poravnal moj klub/ zveza /društvo


Z izpolnitvijo e-prijavnice izjavljam, da želim skleniti tudi zdravstveno zavarovanje v tujini z asistenco CORIS po posebno ugodni ceni.

Izberite eno izmed možnosti:

osnovno zavarovalno kritje 10.000 EUR, letna premija 64,40 EUR*
dvojno zavarovalno kritje 20.000 EUR, letna premija 96,60 EUR*
trojno zavarovalno kritje 30.000 EUR, letna premija 109,48 EUR*
NE želim skleniti

Premija za zdravstveno zavarovanje v tujini z asistenco CORIS se poravna v enkratnem znesku. Na podlagi oddane e-pristopne izjave boste v podpis prejeli polico in položnico za plačilo premije. Zavarovanje velja eno leto oziroma od 24.00 ure dneva plačila premije. Za zavarovanje veljajo Splošni pogoji zdravstvenega zavarovanja v tujini z asistenco CORIS. *Pri celoletnem zavarovarovanju se davek od prometa zavarovalnih poslov ne obračunava.


Podatki o zavarovancu:

(vsi podatki so obvezni)


Ime in priimek:

ZZZS številka: *

* Številka je izpisana na kartici zdravstvenega zavarovanja, tik nad priimkom in imenom.

Datum rojstva (DD.MM.LLLL):

Številka telefona:

Ulica in hišna številka:

Kraj in poštna številka:

Kontaktni e-naslov: *

* Na vpisani e-naslov boste prejeli potrditev vaše prijave z izpolnjenimi podatki.

Naziv kluba, društva ali zveze in kontaktna oseba (v primeru, da je klub/ zveza/društvo plačnik premije):

 

Izjavljam, da so vsi podatki, ki sem jih navedel na spletni strani, pravilni in resnični ter dovoljujem, da jih Adriatic Slovenica za namene izvajanja zavarovanja posreduje na Olimpijski komite Slovenije.

Želim, da me Adriatic Slovenica ne obvešča o novostih, nagradnih akcijah in svoji ponudbi.

Vaše podatke uporabljamo v skladu z določili Zakona o varstvu osebnih podatkov (Uradni list RS št. 86/04 s spr.). Če v prihodnje ne boste želeli, da bi vaše podatke uporabljali za namene neposrednega trženja, nam to pisno sporočite na naslov Adriatic Slovenica d.d. Koper, Ljubljanska cesta 3a, 6530 Koper, Sektor tržno komuniciranje.


 
Predogled
S pritiskom na gumb PREDOGLED se vam bodo izpisali vneseni podatki. Prosimo vas, da jih skrbno pregledate in po potrebi popravite. Za popravke uporabite gumb NAZAJ, ki se nahaja na dnu naslednje strani.